Dišenova mišićna distrofija (Duchenneova distrofija) (DMD) je X-vezano recesivno nasljedno oboljenje iz grupe distrofinopatija, koje karakteriše progresivna slabost proksimalne muskulature ekstremiteta uz pseudohipertrofiju mišića zadnje lože potkoljenica (otuda naziv „pseudohipertrofična“ mišićna distrofija.
Etiopatogeneza
Dišenova mišićna distrofija (DMD) je najčešća od svih mišićnih distrofija (jedan oboljeli na 3500 živo rodjene muške djece), a bolest se nasljeđuje X vezano recedsivno.
Distrofin je veliki protein, koji se u mišićnom vlaknu nalazi ispod sarkoleme i tjesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbjeđujući vezu između aktina mišićnog vlakna i ekstracelularnog matriksa. Jedna od mogućih funkcija distrofina jeste održavanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije.
Narušenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu događaja koji rezultiraju u nekrozi mišićnog vlakna.
Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, što je važno za objašnjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod Bekerova mišićne distrofije.
Klinička slika
Simptomi DMD najčešće počinju između 3. i 5. godine života, mada se mogu uočiti i ranije. Roditelji uočavaju da je dijete “trapavo“, da često pada, da pokazuje tendenciju hoda na prstima, da se teško penje uzbrdo i uz stepenice, traži da se nosi i sl. Hipertrofija mišića, naročito listova nogu je čest klinički znak.
Pored listova hipertrofični mogu da budu i drugi skeletni mišići, pa i jezik (makroglosija).
Kada dječak izgubi pokretljivost, hipertrofija polako prelazi u hipotrofiju, a mišićna vlakna, koja su u fazi hipertrofije bila nekoliko puta uvećanog dijametra, u fazi hipotrofije propadaju i zamjenjuju se masnim i vezivnim tkivom.
Vremenom tegobe napreduju. Gegajući hod postaje sve upadljiviji, dječak sve teže ustaje iz čučnja »pužući uz sopstvene noge» (tzv. Gowersov manevar koji se viđa i kod drugih neuromišićnih oboljenja kod kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu).
Zbog slabosti karlične, ali i peronealne muskulature, dječaci razvijaju lumbalnu lordozu. Između 7. i 13. godine života, većina dječaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta kičmenog stuba po tipu izražene skolioze i sa razvojem kontraktura u većini zglobova (kukova, koljena, laktova, skočnih zglobova).
Skolioza i distorzija grudnog koša doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog hoda i proksimalni mišići ruku mogu da oslabe u mjeri da bolesnik nije u stanju da se sam očešlja ili da se sam hrani.
Često je zahvaćena muskulatura lica (facies myopathica), koje je hipomimično, dok su pokreti očnih jabučica i funkcija sfinktera do kraja života očuvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sjedi, da bi u završnim fazama bio u stanju samo da leži, nemoćan da učini i najmanji pokret.
Sklonost ka ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama pluća postaje sve prisutnija, te većina oboljelih umire prije 20. godine života. Ostali uzroci smrtnog ishoda najčešće su aspiracija hrane ili akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni dio kliničke slike.
Intelektualni deficit je čest kod ove djece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera. Blaga slika miopatije može biti prisutna u oko 10% žena prenosilaca ove bolesti, koje u 2/3 slučajeva imaju i povišene vrijednosti CPK u serumu.
Dijagnoza
Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristične kliničke slike i ekstremno visokih vrijednosti serumske CPK (obično povišena 50 do 100 puta u odnosu na normalne vrijednosti, mada to povećanje u početku bolesti može da iznosi i nekoliko hiljada puta).
Elektromiografski se registruju tipični znaci miopatije, u početku samo na proksimalnim, a kasnije na svim mišićima, uz normalne motorne i senzitivne brzine provođenja u perifernim nervima. Biopsija mišića pokazuje znake distrofičnog procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima.
Genetičkom analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X.
Zajednički nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim mišićima uopšte nema distrofina, dok je kod Bekerove mišićne distrofije prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu.
Ove metode pružaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem žena prenosilaca DMD i eventualnim omogućavanjem prenatalne dijagnostike.
Liječenje
Primarni cilj je prevencija rađanja djeteta koje je nosilac odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih čupica, moguća je analiza fetalne DNK). Kod oboljelih od DMD primjenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna (uključujući i primjenu ortoza) i hirurška terapija (operacija kontraktura, deformiteta ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju Dišenove distrofije.
Pokušaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin) dali su slične rezultate, ali uz češće neželjene i štetne efekte.
